Verein Alter Dionysianer - Beitrittserklärung

Gymnasium Dionysianum, Anton-Führer-Str. 2, 48431 Rheine, 05971/9143990
  1. Abiturjahrgang
  2. Anrede
  3. Titel
  4. Vorname
  5. Nachname
  6. ggf. Geburtsname
  7. Straße
  8. PLZ
  9. Wohnort
10. Telefon (privat)
11. eMail
12. Versandadresse (abw.)
Kein Beitrag im Abiturjahr, dann 6 Jahre lang 5,00 € jährlich,
übrige Jahre 20,00 € jährlich. Nur Lastschrift möglich!


Datum
 
Unterschrift

Verein Alter Dionysianer (VAD)
Gläubiger-Identifikationsnummer DE40VAD00000342726
SEPA-Lastschriftsmandat
Ich ermächtige den Verein Alter Dionysianer, Beiträge von meinem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kredit-
institut an, die Lastschriften vom VAD auf mein Konto einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Name und genaue Anschrift, ggf. Geburtsname:
IBAN:
BIC:
 
Ort, Datum
 
Unterschrift