VAD

Verein Alter Dionysianer - Beitrittserklärung

Gymnasium Dionysianum, Anton-Führer-Str. 2, 48431 Rheine, 05971/9143990

1. Abiturjahrgang

2. Anrede

3. Titel

4. Vorname

5. Nachname

6. ggf. Geburtsname

7. Straße

8. PLZ

9. Wohnort

10. Telefon (privat)

11. eMail

12. Versandadresse (abw.)

Kein Beitrag im Abiturjahr, dann 6 Jahre lang 5,00 € jährlich,
übrige Jahre 20,00 € jährlich. Nur Lastschrift möglich!

Datum

Unterschrift

Verein Alter Dionysianer (VAD)
Gläubiger-Identifikationsnummer DE40VAD00000342726

SEPA-Lastschriftsmandat
Ich ermächtige den Verein Alter Dionysianer, Beiträge von meinem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kredit-
institut an, die Lastschriften vom VAD auf mein Konto einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Name und genaue Anschrift, ggf. Geburtsname:

IBAN:

BIC:

Ort, Datum

Unterschrift